様式第9号(第11条関係)

同意書

年　　月　　日　

　(宛先)
　　管理者

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　上記申請者が排水設備の	設置
使用	(水洗便所改造)をするについて、私の	土地
排水設備	
を使用することに同意します。

土地所有者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

排水設備所有者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

※自署しない場合は、記名押印してください。