様式第2号-1（第6条関係）

諏訪市骨髄移植等による予防接種の再接種費用補助金交付申請書

　　年　　月　　日
（宛先）諏訪市長

申請者（保護者）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
氏名　　　　　　　　　　　　　　           　㊞
                  電話番号                                         

被接種者	住所		
	フリガナ		
	氏名	
（　男　・　女　）	
	生年月日	年　　　　月　　　日　　（満　　　　歳　　　ヵ月）	
理由書（医師記入欄）	接種済みの定期予防接種の予防効果が期待できないと判断する理由	理由

（医師署名又は記名押印）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（医療機関所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　（医療機関名）	
	今回接種する定期予防接種の種類	

	
接種医療機関名
（医療機関所在地、医師名）	※上記医療機関と異なる場合にのみ記入すること。	
備　考		
諏訪市骨髄移植等による予防接種の再接種費用補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
接種した定期予防接種	予防接種の種類	接種年月日	接種医療機関	請求金額	

					

					

					

申 請 金 額 合 計	円　　　　　	
	
振込先	口座名義人	フリガナ	
			
	金融機関名	　　　　　　　　　　銀行・組合　　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　金庫・農協　　　　　　　　　　　支店・支所	
	預金の種類	普通・当座	口座番号		
【添付書類】 ①医療機関が発行した領収書の原本（接種した方の氏名、定期予防接種の種類・
費用・接種医療機関名の記載があるもの）
②母子健康手帳の定期予防接種の接種記録が記載されているページ又は定期予防接種に係る接種記録が確認できるものの写し

諏訪市骨髄移植等による予防接種の再接種費用補助金の交付を決定するため、市が被接種者の住民基本台帳の閲覧及び定期予防接種の接種履歴について確認し、並びに予防接種台帳に登録することに同意します。
また、予防接種に必要な情報（疾病の状況等）があるときは、市がその情報を医療機関に問い合わせること及び接種医療機関に提供することに同意します。
（申請者氏名）