様式第1号(第3条、第7条関係)

諏訪市下水道指定工事店指定申請書
(新規・更新)

年　　月　　日　

　(宛先)
　　管理者

申請者	ふりがな	　	
	営業所	　	
	営業所所在地	　〒

電話番号	
	ふりがな

代表者氏名	　
　	

　備考　指定更新の場合は、「営業所」とあるのは、「指定工事店(商号)」と読み替える。

　〔添付書類〕
　1　誓約書(様式第2号)
　2　住民票の写し
　3　申請者が法人の場合は、定款の写し及び登記簿履歴事項全部証明書
　4　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図(様式第3号)
　5　工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類(様式第4号)及びその写真
　6　責任技術者名簿(様式第5号)
　7　指定の更新の場合は、諏訪市下水道指定工事店証(様式第7号) 
8　誓約書(様式第12号)

様式第2号(第3条、第7条関係)

誓約書

　諏訪市下水道工事店指定申請者及びその役員は、諏訪市下水道指定工事店に関する規程第2条第1項第4号アからカまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日　

申請者　　　　　　　　　　　　　
営業所名　　　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　(宛先)
　　管理者

　　備考　新規指定の場合以外は、「営業所名」とあるのは「指定工事店名(商号)」と、「営業所所在地」とあるのは「指定工事店所在地」と読み替える。

様式第3号(第3条、第7条関係)
営業所の平面図及び写真並びに付近見取図

　平面図

面積　　　　　　　m2　	
　付近見取図

線　　　　　　　駅下車　バス・徒歩　　　　分　	

備考
　1　平面図は間口、奥行の寸法、机の配置状況等を記入すること。
　2　営業所の写真は、外部及び内部の状況の分かるもの数枚を添付すること。
　3　付近見取図は、最寄の駅から主な目標を入れて分かりやすく記入すること。
　4　新規指定の場合以外は、「営業所」とあるのは、「指定工事店」と読み替える。

様式第4号(第3条、第7条関係)

工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類

年　　月　　日現在　
種別	名称	型式及び性能	数量	備考	
　	　	　	　	　	
　備考
　　1　種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」及び「接合用の機械器具」の別を記入すること。
　　2　機械器具の写真は、所有の状況の分かるもの数枚を添付すること。

様式第5号(第3条、第7条関係)

責任技術者名簿
(新規・解除)

年　　月　　日　

　(宛先)
　　管理者
指定(登録)番号　　第　　　　　号　
商号　　　　　　　　　　　　　　　
〒　　　　　　　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

ふりがな
責任技術者氏名	住所	登録番号	摘要	
　	〒	第　　　　　号	　	
　				
　	〒	第　　　　　号	　	
　				
　	〒	第　　　　　号	　	
　				
備考　責任技術者が他の営業所と兼任している場合は、摘要欄にその旨を記入すること。
選任解除の場合は、名簿を別葉とするとともに、責任技術者証は原本を提示すること。

〔添付書類〕
　1　責任技術者証の写し
　2　雇用関係を証明する書類等、選任を確認できるもの

様式第8号(第4条関係)

諏訪市下水道指定工事店証再交付申請書

年　　月　　日　

　(宛先)
　　管理者

申請者	指定(登録)番号	第　　　　　　　　　　号	
	ふりがな
指定工事店名
(商号)	　　電話　　　　(　　　　)	
	ふりがな

代表者氏名		
〔理由〕　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　〔添付書類〕
　　1　住民票の写し(個人)
　　2　定款及び登記簿履歴事項全部証明書(法人)
　　3　指定工事店証を毀損した場合は、当該毀損した指定工事店証

様式第9号(第8条関係)
年　　月　　日　

諏訪市下水道指定工事店指定辞退届
　(宛先)
　　管理者

申請業者	指定(登録)番号	第　　　　　　　　　　号	
	ふりがな
指定工事店名
(商号)	　	
	ふりがな
代表者氏名		
	営業所所在地	　　電話　　　　(　　　　)	
	〔理由〕　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　〔添付書類等〕
　　1　指定工事店証及び看板

様式第10号(第8条関係)

諏訪市下水道指定工事店証変更届書

年　　月　　日　

　(宛先)
　　管理者
指定(登録)番号　　第　　　　　号　
指定工事店(商号)　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

異動事項	新	旧	
ふりがな
指定工事店名(商号)	　	　	
添付書類	　1　定款及び登記簿履歴事項全部証明書(法人)
　2　指定工事店証	
　		
指定工事店所在地	電話　　　(　　　)	電話　　　(　　　)	
添付書類	　1　住民票の写し(個人)
　2　定款及び登記簿履歴事項全部証明書(法人)
　3　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図(様式第3号)
　4　指定工事店証	
　		
ふりがな
代表者氏名	　	　	
添付書類	　1　定款及び登記簿履歴事項全部証明書(法人)
　2　誓約書(様式第2号)
　3　指定工事店証	
　		
役員	変更　　　　有　・　無	
添付書類	　1　登記簿履歴事項全部証明書
　2　誓約書(様式第2号)	
　		
責任技術者氏名	　	　	
添付書類	　1　責任技術者名簿(様式第5号)
　2　責任技術者証の写し	

様式第12号(第13条、第16条関係)

誓約書

　諏訪市下水道排水設備工事責任技術者申請者は、諏訪市下水道指定工事店に関する規程第12条各号に該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　

　(宛先)
　　管理者