様式第6号(第5条関係)
No.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　温泉修理伝票　　　　　　　　　　　　　　　　　(制限ニップル修理のみ)
受付	年　　月　　日	前
後	時　　分	社名	　	修理者	　	検収印	　	
使用者	様（署名又は記名押印）	場所	諏訪市
丁目　　番　　号
番地	
修繕料計算明細	故障箇所	出が細い　　出ない

ぬるい　　　その他	
資材名	寸法	数量	単価	金額			
　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　			
					備考	　	
　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　			
計	　	　	　	　			
消費税額	　	　	　	　			
合計