様式第5号(第5条関係)
温泉修理伝票
受付	月　　日	完了	月　　日	施工者	　	検収印	　	
使用者	様（署名又は記名押印）	場所	丁目　　番　　号
番地
TEL　　　　　―	
修繕料計算明細	故障箇所	
資材名	寸法	数量	単価	金額	漏湯……ネジ切れ・止湯栓・給湯栓・腐り
破裂……立上り・地中・道路・給湯栓・床下
凍結……給湯栓・立上り
増設……位置変更
その他	
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	施工報告	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　		
小計	　	　	　	　		
間接費	　	　	　	　		
計	　	　	　	　		
消費税額	　	　	　	　		
合計	　	　	　	　		
諏訪市水道局