様式第2号(第5条関係)
給水

給湯	工事	見積申込書

工事精算書	◆給水工事◆	給水種別	　	工事種別	新規・改造	◆共通◆	水栓コード	　	◆給湯工事◆	給湯種別	　	受領印		諏訪市水道局	
				サドル分岐栓	A　　　ケ	A　　　ケ			　		工事種別	新規・改造				
				サドル分岐(建工)	A　　　ケ	A　　　ケ			　		　	　				
				ヤノ丁字管	A　　　ケ	A　　　ケ			　		サドル分岐栓	A　　ケ	許可年月日		
　(宛先)　
　　管理者
　　私は、上記の工事を申し込みます。
年　　月　　日		　旧メーター	(　　　　　　　型式)　m／m　　ケ		　		契約日付	年　月　日			
									見積申込		
			(　　　　　　　型式)　m／m　　ケ		道路占用申請	国道・県道・市道		契約湯量	l			
		　新メーター	(　　　　　　　型式)　m／m　　ケ		申込受付	　		流量調整費	有・無	年　　月　　日		
			(　　　　　　　型式)　m／m　　ケ		番号	号		源湯	有・無	工事精算許可		
		　	　	加入金	　		精算受付	　		新設貯湯槽　　　　　1角・丸	年　　月　　日		
◆　申込者　◆	◆　所有者　◆	◆　設置場所　◆		
フリガナ	　	住所	　	フリガナ	　	住所	　	諏訪市

丁目　　番　　号
番地		
氏　名	（署名又は記名押印）			氏名	（署名又は記名押印）					
検印	見積申込書	水道局	課長	　	係長	　	係	　	検査員	　	受付	　	工事店名	　	長	　	主任技術者	　	担当主任技術者	　	設計者			
	工事精算書			　		　		　		　		　				　		　		　				

◆給水工事見積用◆	　	◆給水・給湯共通◆	　	◆給湯工事見積用◆	　	
名称	口径	数量	名称	口径	数量		名称	口径	数量		名称	口径	数量	名称	口径	数量	名称	口径	数量		
ヤノ丁字管	　	ケ	不凍栓(0.6)	　	ケ		　	　	　		サドル分岐栓	　	ケ	端末処理工	A	ケ所	フレキ0.3	A	ケ		
鋳鉄管	　	本	〃　　(1.0)	　	ケ		　	　	　		HPP(埋設)	20×65	m	〃	A	ケ所	HT継手～吊具一式	　	ケ		
制水弁	　	ケ	不凍給水栓	　	ケ		　	　	　		〃	20×85	m	　	　	　	HT管	A	m		
　	　	　	〃	　	ケ		　	　	　		〃	25×85	m	WHTLP管(埋設)	A	m	〃	A	m		
サドル分岐栓	　	ケ	　	　	　		　	　	　		〃	25×102	m	〃　　(地上)	A	m	ボールタップ	A	ケ		
PP二層管	　	m	HI―VP管	　	m		　	　	　		　	　	　	ステンレスゲート　V	A	ケ	水栓	A	ケ		
〃	　	m	〃	　	m		　	　	　		HPP(地上)	20×65	m	止湯バルブBOX	　	ケ	貯湯槽(新)　　　　　　　　1角・丸		
甲止水栓	　	ケ	SGP―VD管(埋設)	　	m		　	　	　		〃	20×85	m	制湯弁バルブBOX	　	ケ	貯湯槽架台(新)	　	ケ所		
〃	　	ケ	〃　　(〃)	　	m		　	　	　		〃	25×85	m	　	　	　	貯湯槽架台取付	　	ケ所		
補助止水栓(新設)	　	ケ	〃　(立上り)	　	m		　	　	　		〃	25×102	m	制限ニップル(新)・(既)	A	ケ	　	　	　		
〃　(〃)	　	ケ	〃　　(〃)	　	m		　	　	　		　	　	　	流量制限器	A	ケ	　	　	　		
補助止水栓のみ	　	ケ	　	　	　		　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　		
〃	　	ケ	SGP―VB管(埋設)	　	m		　	　	　		　	
メーターBOX	　	ケ	〃　　(〃)	　	m		　	　	　		記　事	担当主任技術者	　	　	認　可　印		　	
埋設フレキ(0.5)	　	ケ	　　 〃    （地上）	　	m		　	　	　									
〃　(0.7)	　	ケ	〃　  (〃  )	　	m		　	　	　			竣工予定日　　　年　　　月　　　日
1.家事用 2.営業用 3.工場用・病院用
下水道申請状況　　有　　・　　無
下水道接続状況　未接続　・　接続済				
〃　(0.8)	　	ケ	　	　	　		　	　	　							
〃　(1.0)	　	ケ	水栓金具	　	ケ		　	　	　							
ゲートバルブ	　	ケ	　	　	　		　	　	　							
サンケーバルブ	　	ケ