様式第8号(第11条関係)
諏訪市公共下水道排水設備(除害施設・水洗便所改造)新設等計画確認申請書兼確認書
　(宛先)
　　管理者
年　　月　　日　
設置場所	　	確認日	※　　　　年　　月　　日	確認番号	※第　　　　号	
申請者	住所
(フリガナ)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　（署名又は記名押印）
(電話　　―　　　　)	供用開始日	※第　次　年　　月　　日	処理分区	※　　処理分区	
		メーター番号	　	口径	mm	
		位置図(案内図)別紙のとおり	
使用者	住所
(フリガナ)
氏名　　　　　　　　　　印
申請者と使用者が異なる場合のみ記入して下さい。(電話　　―　　　　)		
用途	1　一般家庭　　　　共同住宅　　　　2　工場等(　　　　　　　　　)
3　官公署(　　　　　　　　)　　　4　その他(　　　　　　　　　　)		
工事区分	1　排水設備(新設・増設・改築)
2　水洗便所(新設・改造)
3　除害施設
4　浄化槽廃止　　　　　　　　　　　5　その他(　　　　　　　　　)		
指定工事店	　	主任技術者	　		
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（署名又は記名押印）
(電話　　―　　　　)		
助成	1　融資斡旋希望(　　　　　　　　円)(工事費　　　　　　　　円)
2　共同管補助(　　　　　m戸数　　　戸)(工事費　　　　　　　　円)		
		諏訪市公共下水道排水設備
(除害施設・水洗便所改造)新設等計画確認書

　　上記工事計画を確認しました。

　　　　　年　　月　　日

管理者　　　　　　　　　　印　	
添付書類	　	位置図(案内図)	　	平面図	　	配管立図		
	　	縦断面図	　	工事費見積書	　	承諾書		
	　	構造図	その他(　　　　　　　　　　　　　)		
公共桝又は取付桝の有無	有　・　無		
着手予定	年　　　月　　　日	完了予定	年　　　月　　　日		
工事費	円	確認検査手数料　　　　　　　　円		
　1　※は記入しないで下さい。　2　申請書は3部提出して下さい。

様式第10号(第12条、第13条、第16条関係)
諏訪市公共下水道排水設備(除害施設・水洗便所改造)工事完了届出書兼工事検査済証
　(宛先)管理者
年　　月　　日　
設置場所	諏訪市	確認日	年　　月　　日	確認番号	第　　　　号	
申請者	住所　諏訪市
(フリガナ)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（署名又は記名押印）
電話番号	工事完了日	年　　月　　日	公共下水道開始日	年　月　日	
		供用開始日	※第　次　年　月　　日	処理分区	※第　　　処理分区	
		電算入力日	※　　　年　　月　　日	使用人員	一般　人・工場等　人	
使用者	住所　諏訪市
(フリガナ)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（署名又は記名押印）
申請者と使用者が異なる場合のみ記入して下さい。
(電話　　―　　　　)	※検査	検査年月日	年　　　月　　　日	結果	良・不良	
			不良個所の内容	　	
			再検査年月日	年　　　月　　　日	　	
用途	1　一般家庭　　　　共同住宅　　　　2　工場等(　　　　　　　　　)
3　官公署(　　　　　　)　　　4　その他(　　　　　　　　　　)	※　検査	検査年月日	年　　　　月　　　日	結果	良・不良	
			不良個所の内容	　	
工事区分	1　排水設備(新設・増設・改築)
2　水洗便所(新設・改造)
3　除害施設
4　浄化槽廃止　　　　　　　　　　　5　その他(　　　　　　　　　)		再検査年月日	年　　　　月　　　日	　	
		備考	
指定工事店	主任技術者	　	除害施設施工者	　		
	（署名又は記名押印）
(電話　　　　　　　　　　　)	(電話　　　　　　　　　)		
助成	1　融資斡旋額(　　　　　　　　円)(工事費　　　　　　　　円)
2　共同管補助額(　　　　　　　円)(工事費　　　　　　　　円)	諏訪市公共下水道排水設備
(除害施設・水洗便所改造)工事検査済証

　　上記工事の検査を終了しました。
　　　　　　　　年　　月　　日

管理者　　　　　　　　　　印　	
添付書類	　	位置図(案内図)	　	平面図	　	配管立図		
	　	縦断面図	　	工事費精算書	　	承諾書		
	　	構造図	　	工事写真	その他(　　　　)		
公共ます又は取付ますの有無	有　・　無		
工事費	円	確認検査手数料　　　　　　円		

　1　※は記入しないで下さい。
　2　申請書は3部提出して下さい。	3　除害施設がある場合は、備考欄に施設内容、工事区分(新設・増設・改築等)を明記すること。
4　除害施設がある場合は、排水工事とは別に除害施設の精算書及び水質試験表を添付すること。	

　(教示)
1　この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、諏訪市長(管理者の権限を行う市長をいう。以下同じ。)に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
2　この決定については、この決定のあったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、諏訪市を被告として(訴訟において諏訪市を代表する者は諏訪市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

排水設備（休止・廃止）届出書	課長	係長	係	主務	
	　	　	　	　	
　　　(諏訪市公営企業管理者)　諏訪市長　金子　ゆかり　様
令和　年　　月　　日
設置場所	諏訪市	確認日	※　　　　年　　月　　日	確認番号	※第　　　　号	
申請者	住所　諏訪市
(フリガナ)
氏名
自署しない場合は、記名押印してください。　　(電話　　―　　　　)	供用開始日	※第　次　年　　月　　日	処理分区	※　　処理分区	
		メーター番号	　	口径	mm	
		位置図(案内図)別紙のとおり	
使用者	住所　諏訪市
(フリガナ)
氏名
自署しない場合は、記名押印してください。
申請者と使用者が異なる場合のみ記入して下さい。(電話　　―　　　)		
用途	1　一般家庭　　　　共同住宅　　　　2　工場等(　　　　　　　　　)
3　官公署(　　　　　　　　)　　　4　その他(　　　　　　　　　　)		
工事区分	1　排水設備(休止・廃止)
2　水洗便所(休止・廃止)
3　除害施設
4　その他(　　　　　　　　　)		
指定工事店	　	主任技術者	　		
	
(電話　　―　　　　)		
	自署しない場合は、記名押印してください。　　	排水設備（休止・廃止）届出書

　　上記工事届を確認しました。

　　　　令和　　年　　月　　日

（諏訪市公営企業管理者）　諏訪市長　金子　ゆかり　　印	
添付書類	　	位置図(案内図)	　	平面図	　	配管立図		
	　	縦断面図	　	承諾書	　	構造図		
	　		その他(キャップ止めの写真)		
完了日	令和　　　年　　　　月　　　　日		
　1　※は記入しないで下さい。
　2　申請書は2部提出して下さい

様式第9号(第11条関係)

同意書

年　　月　　日　

　(宛先)
　　管理者

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　上記申請者が排水設備の	設置
使用	(水洗便所改造)をするについて、私の	土地
排水設備	
を使用することに同意します。

土地所有者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

排水設備所有者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

※自署しない場合は、記名押印してください。

様式第14号（第16条関係）

諏訪市公共下水道除害施設新設（増設・改築）届出書

年　　月　　日　
（宛先）
　管理者
届出者
住所又は所在地
氏名又は名称
電話番号
※自署しない場合は、記名押印してください。

　除害施設の設置について、次のとおり届け出ます。

設置場所及び使用者氏名		
業務の種類	※飲食店等	
施設の名称	※オイルトラップ等	
添付書類	1　付近の見取図（方位、道路及び目標となる地物）
2　配置図（敷地の境界線、敷地内の建築物の位置、給水設備の位置、排水箇所、排水設備の位置及び縮尺）
3　生産工程図（生産工程ごとの使用原材料の量、使用薬品量、使用水量、用水源の種類及び排水量）
4　除害施設の設計書（排水の時間的変動と濃度の変化、処理方法、処理目標及びその計算根拠、土木及び機械工事の設計図）
5　資金計画書（自己又は借入資金の別及び借入先）
6　資料（管理者が必要と認める事項、カタログ等、精算設計書）	
排水処理工程図	※ルート図等	
発生汚泥の処理方法	※産廃処理等	
汚水排出量	日最大	㎥	日平均	㎥	
除害施設施工業者及び工事予定期間	
年　　　月　　　日　から　　　　　年　　　月　　　日	
除害施設管理業者		
備考		
※	排水設備完了届に添付する精算設計書に除害施設の工事費が含まれている場合は、その旨を備考欄に記入してください。

様式第15号(第19条関係)

諏訪市公共下水道使用開始等届出書

年　　月　　日　
　(宛先)
　　管理者
　	水栓コード	住所コード	使用者番号	処理分区	
	　	　	　	　	

1　下記のとおり公共下水道の使用を開始(休止等)します。	使用者住所氏名	住所	　	
		フリガナ	　	
		氏名	（署名又は記名押印）
(電話番号　　　　　　　)　　	
	　	

施設場所	　	敷地全部地番記入欄	
新設・開始・休止廃止の年月日	　　　　　　年　　　月　　　日(新設・開始・休止・廃止)	
使用態様	家事用・営業・事務所
工場・浴場・旅館	使用人員	一般家庭　　　　人
事務所等　昼間　　　人　夜間　　　人	
建物所有者住所・氏名	(住所)	(氏名)	
2　汚水排出量は、下記のとおりです。
使用水の種類	使用者氏名	住所コード	使用者番号	メーター番号	認定量	
水道	　	　	　	　	m3／月	
地下水その他(　　　　)	　	　	　	　	m3／月	
温泉	契約者・所有者氏名	契約量・湧出量	認定量	備考	
市営	一般
源湯
公衆	　	l／分	m3／月	　	
その他の温泉組合
(　　　　　　　)	　	l／分	m3／月	　	
工事店名	　	
摘要	　	
　太枠で囲んだ箇所を記入して下さい。

　第　　次　　　年　　月　　日供用開始　第　　処理分区

様式第16号(第20条関係)

諏訪市公共下水道一時使用許可申請書

年　　月　　日　
　(宛先)
　　管理者
申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
※自署しない場合は、記名押印してください。

　公共下水道の一時使用許可を受けたいので、下記のとおり申請します。
使用場所		　	
使用目的		　	
使用責任者	(電話　　　　　　)　　　　	
使用期間	　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
使用水の種別	1　水道　　2　井戸　　3　その他(　　　　　　　　　　)	
排水方法	　	
汚水の種類	　	
ポンプ及び動力の能力	　	
排水量	推定総排水量
　　　　　　　m3	日最大

m3	日平均
　　　　　　　　m3	
添付書類	1　付近の見取図　　2　排水方法を示す図面　3　工事現場の図面
4　工事工程表　　　5　汚水排水量設計書	
備考