様式第1号(第4条関係)

諏訪市在宅重度障がい者紙おむつ購入費用助成申請書

　　
　　年　　月　　日　　
（宛先）
　諏訪市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　諏訪市
　　　　　　　　　申請者
氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（本人との続柄　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※自署しない場合は、記名押印してください。

本人(受給者)	住　所		
	氏　名		
	電　話		生年月日	年　　月　　日	
療育手帳
手帳番号
交付年月日	
　　　　　　　　都道府県
　　　児　第　　　　　号
知相　　　第　　　　　号
　　　　年　　月　　日交付
	障がいの程度
（該当に○印）	Ａ１　Ａ２	
以下の各項目に該当します（各項目のチェック欄（□）に『レ』を入れてください。）。
□諏訪市日常生活用具給付事業実施要綱（平成18年諏訪市告示第145号）の規定による紙おむつの給付を受けていません。
□諏訪市家族介護用品援助事業実施要綱（平成14年諏訪市告示第46号）の規定による介護用品に係る費用の援助を受けていません。
□特別支援教育就学奨励費等紙おむつの購入費用に係る給付を受けていません。	
生活保護世帯又は非課税世帯で、月6,000円までの助成を希望する場合は、以下に署名又は記名押印してください。
助成に係る審査のため、市が本人及び本人の属する世帯の市民税に係る情報を閲覧することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※自署しない場合は、記名押印してください。