様式第5号(第15条関係)

年　　月　　日　　

　　(宛先)
　　諏訪市長

申請者　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　
名称及び代表者名又は氏名　　　　　　

補助事業等実績報告書

　　　　　年　　月　　日付補助金等交付決定通知に係る事業が次のとおり完了したので報告します。

記

1　完了の年月日　　　　　　年　　月　　日

2　事業の内容、成果

3　収支の状況

4　交付確定を受けたい額

5　補助金等交付申請書と相違した場合の理由

6　その他