様式第67号(第17条関係)
年　　月　　日
（宛先）
　諏訪市長

市県民税給与所得に係る特別徴収税額の納期の特例に関する申請書

　地方税法第321条の5の2及び諏訪市税条例第46条の3の規定により特別徴収税額の納期の特例について承認を受けたいので、申請します。
所　在　地
(住　　　所)		
フ リ ガ ナ		
名　　　称
(氏　　　名)		
代 表 者 の
職 ・ 氏 名	　　	
法 人 番 号														担　当　者	(連絡先)
－　　 －	
特別徴収義務者指　定　番　号		※市区町村ごとに異なります。		(氏名)	

特例の適用を受けようとする税額	　　　　　年　　　月以後の特別徴収税額	

申請の日前6月間の各月末の常時給与の支払を受ける者の人員及び各月の支払金額	月区分	給与支払人員	給 与 支 払 額	
	年	（臨 時　　　人）	（　　　　　　　　 円）	
	月	　常 時　　　人	　　　　　　　　 円　	
	年	（臨 時　　　人）	（　　　　　　　　 円）	
	月	　常 時　　　人	　　　　　　　　 円　	
＜記載の際の注意事項＞	年	（臨 時　　　人）	（　　　　　　　　 円）	
1 　諏訪市以外の全市区町村を含む事業所全体の人員及び支払金額を記載してください。
2 　臨時勤務者分がある場合は、常時給与の支払を受ける者の分とは別にして2段書き（上段に記載）にしてください。	月	　常 時　　　人	　　　　　　　　 円　	
	年	（臨 時　　　人）	（　　　　　　　　 円）	
	月	　常 時　　　人	　　　　　　　　 円　	
	年	（臨 時　　　人）	（　　　　　　　　 円）	
	月	　常 時　　　人	　　　　　　　　 円　	
	年	（臨 時　　　人）	（　　　　　　　　 円）	
	月	　常 時　　　人	　　　　　　　　 円　	
現に市税の滞納があり、又は最近における著しい納付若しくは納入の遅延の事実がある場合において、それがやむを得ない理由によるものであるときは、その理由の詳細		
申請の日前1年以内に納期の特例の承認を取消されたことの有無及び取消年月日