管理者	局　長	課　長	係　長	係	担当者	
		専　決				
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
（諏訪市公営企業管理者）
諏　訪　市　長　　金　子　ゆ　か　り　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
※自署しない場合は、記名押印してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　－　　　　　－　　　　　）

公共汚水桝（新設・取替・移設・嵩上下・廃止）申請書

下記のとおり、公共汚水桝の（新設・取替・移設・嵩上・廃止）をしたいので申請いたします。
設置場所	諏訪市	
新設・移設・廃止等理由		
排水設備計画	別紙のとおり	
工事実施予定日	令和　 年 　月 　日　から　令和 　年　 月　 日　まで	
排水設備義務者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名	
施工工事業者		
提出図面	位置図、下水道台帳の写し、設計図（平面･縦横断･桝設置詳細）、
公図写し（新設又は移設の場合）	

判　　　　　　　定	　　　　　　　認める　　　　　　　　　　認めない	
条　件

	
管理者	局　長	課　長	係長	係	監督員	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　にしゅん工検査員を命ずる。

し　ゅ　ん　工　届

１　工　　事　　名

２　工　事　場　所

３　請 負 代 金 額　　金　　　　　　　　　　　　　円也

４　しゅん工期限　　令和　　　年　　　月　　　日

５　しゅん工月日　　令和　　　年　　　月　　　日

上記のとおりしゅん工しましたので、ご検査願います。

　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　請負人　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

（諏訪市公営企業管理者）
諏 訪 市 長　　金子　ゆかり　様

公共汚水桝出来型調書

１．工事名　　　令和　　年度　諏訪市公共下水道　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．工事場所　　諏訪市　　　　　　　　　　　　　（設置者名　　　　　　　　）

３．出来型

下流人孔からの距離	Ｌ１＝　　　　　　　　　　　　　ｍ	
本管から汚水桝までの距離	Ｌ２＝　　　　　　　　　　　　　ｍ	
取付管径	φ＝　　　　　　　　　　　　　　㎜	
汚水桝の深さ（ｃｍで記入）	　　　　　　　　　　　　　　　　型	

		

	

４．添付書類（１部提出）

　（１）位置図　　　　　　　住宅地図　又は　１／２５００地形図

　（２）下水道台帳の写し　　赤色で汚水桝と取付管を記入

　（３）出来型図面　　　　　平面図・縦断図・桝設置詳細図

　（４）工事写真　　　　　　着工前からしゅん工までの一連の工事写真

　　　　　　　例　（着工前、カッター、掘削、床付け、本管穴開け、基礎工
　　　　　　　　　汚水桝及び取付管布設〈延長計測〉、砂埋戻し、砕石埋戻し、
　　　　　　　　　路盤、舗装、しゅん工〈桝の深さ、舗装面積、全景〉

市　長	局　長	課　長	係　長	係	担当者	
		専　決				

公共汚水桝工事しゅん工届
（取替・移設・嵩上下・廃止）

下記のとおりしゅん工しましたので報告します。

記

１．工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．工事場所　　　諏訪市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３．請負代金額　　　金　　　　　　　　　　　　　円也　　　　　　　　

４．しゅん工日　　　令和　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　

５．提出書類　　　別紙のとおり
　　　　　　　　　　（出来型調書・位置図・下水道台帳の写し・出来型図面
　　　　　　　　　　　工事写真・その他）

　　　令和　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　請負人　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

（諏訪市公営企業管理者）
諏訪市長　金子ゆかり　様
　　
市　長	局　長	課　長	係　長	係	担当者	
		専　決				
　　　　　　　　合議　庶務係　

公共汚水桝自営工事しゅん工届兼寄附申出書
（新設）

下記のとおりしゅん工しましたので、市に寄付することを申し出ます。

記

１．工事場所　　　諏訪市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．しゅん工日　　　令和　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　

３．施工業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４．提出書類　　　別紙のとおり
　　　　　　　　　　　　　（出来型調書・位置図・下水道台帳の写し・出来型図面
　　　　　　　　　　　　　　工事写真・精算書・その他）

　　　令和　　　年　　　月　　　日

（諏訪市公営企業管理者）
諏訪市長　金子ゆかり　様
　　

　　　　　　　　　　　　　　　申　請　者　　　　　　　　　　　　　　　　　
※自署しない場合は、記名押印してください。　　　　　

市　長	局　長	課　長	係　長	係	担当者	
		専　決				

公共汚水桝自営工事しゅん工届
（取替・移設・嵩上下・廃止）

下記のとおりしゅん工しましたので報告します。

記

１．工事場所　　　諏訪市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．しゅん工日　　　令和　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　

３．施工業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４．提出書類　　　別紙のとおり
　　　　　　　　　　　　　（出来型調書・位置図・下水道台帳の写し・出来型図面
　　　　　　　　　　　　　　工事写真・その他）

　　　令和　　　年　　　月　　　日

（諏訪市公営企業管理者）
諏訪市長　金子ゆかり　様
　　

　　　　　　　　　　　　　　　申　請　者