様式第13号(第11条関係)

浄化槽廃止届出書

年　　月　　日

　　(宛先)
　　諏訪市長

浄化槽管理者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
※自署しない場合は、記名押印してください。

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で適正確認の通知があった浄化槽を廃止しましたので、下記のとおり届け出ます。

記

設置場所	　	
型式・人槽	　	
廃止年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
廃止理由	　	
廃止後の管理