別記様式第１号（第３条関係）
年　　　月　　　日
浄化槽設置届出書
諏訪市長
特定行政庁　様

（設置者）住所
フリガナ
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
（法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）

浄化槽を設置したいので、浄化槽法第５条第１項の規定により次のとおり届け出ます。
１.設置場所の地名地番		
２.種類	①浄化槽法に基づく型式認定浄化槽
　　（名称：　　　　　　　　　　　型式：　　　　　　　　　　）
②その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
３.処理の対象	①し尿のみ　　　　　②し尿及び雑排水	
４.当該浄化槽において処理するし尿等を排出する建築物の用途及び延べ面積	建築物の用途：
延べ面積　  ：　　　　　　　㎡	
５.処理対象人員及び
算定根拠	　　　　　人	
６.処理能力	イ.日平均汚水量	㎥／日	
	ロ.生物化学的酸素要求量の除去率	％	
	ハ.放流水の生物化学的酸素要求量	㎎／ℓ	
７.放流先又は放流方法	①側溝 ②河川 ③湖沼 ④地下浸透 ⑤その他（　　　　　　　　）	
８.工事を行う予定の浄化槽工事業者の氏名又は名称及び登録番号	氏名又は名称：
登録番号　　：	
９.着工予定年月日	  年　  月　  日	10.使用開始予定年月日	　  年　  月　  日	
11.付近の見取図	（別紙のとおり）	
12.その他の特記すべき事項		
行政庁記入欄

(注意) 1 「諏訪市長
　　　　　  特別行政庁」については、不要のものを消すこと。
2　2欄、3欄及び7欄は、該当する事項を○で囲むこと。
3　11欄は、設置位置、放流経路、放流先、方位、道路及び目標となる地物を明示すること。
4　12欄は、処理対象人員と使用予定人員が当面異なる場合にその使用予定人員を記入すること。

(備考)　1　記名押印に代えて、署名することができる。
　　　　2　用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とする。
様式第1号(第2条関係)
　	浄化槽設置届出書副本	
割印

特定行政庁適正確認書

第　　　　　号
年　　月　　日
　
　　　　　　　　　　様

印

　　　　　　年　　月　　日付けで提出のありました浄化槽設置届出書が下記のとおり適正なものとして確認しました。	
諏訪市長適正確認書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

諏訪市長　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付けで提出のありました浄化槽設置届出書が下記のとおり適正なものとして確認しました。
　　なお、当該届出に係る工事完了後速やかに工事完了報告書を提出し、工事完了の確認を受けてください。

記

1　設置場所の地名地番	　	
2　種類	①浄化槽法に基づく型式認定浄化槽
　(名称：　　　　　　認定番号：　　　　　　)
②その他	
3　処理の対象	①し尿　　　　　　　　②し尿及び雑排水	
4　当該浄化槽において処理するし尿等を排出する建築物の用途及び算定根拠	　	
5　処理対象人員及び算定根拠	人	
6　処理能力	イ　日平均汚水量	m3／日	
	ロ　生物化学酸素要求量の除去率	％	
	ハ　放流水の生物化学的酸素要求量	mg／l	
7　放流先又は放流方法	①側溝　②河川　③湖沼　④地下浸透　⑤その他	
8　工事を行う予定の浄化槽工事業者の氏名又は名称及び登録番号	氏名又は名称	登録番号	
9　着工予定年月日	年　　月　　日	10　使用開始予定年月日	年　　月　　日	
11　付近の見取図(別紙のとおり)	
12　その他の特記すべき事項	　	

（別紙３）
年　　　月　　　日

し尿浄化槽維持管理委託届出書

諏訪市長　様

（浄化槽管理者）住所
フリガナ
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
（法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
※自署しない場合は、記名押印してください。

し尿浄化槽の維持管理を委託しましたので届け出ます。

記

維持管理業者（保守点検・清掃）
　　　　　年　　　月　　　日上記し尿浄化槽管理者から維持管理
　　　　（保守点検・清掃）を受託しました。

　　　　住所

　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話）	
維持管理業者（清掃）
　　　　　年　　　月　　　日上記し尿浄化槽管理者から維持管理
　　　　（清掃）を受託しました。

　　　　住所

　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話）