様式第3号（第5条関係）

開発行為完了届

年　　月　　日　
（宛先）
　諏訪市長
届出者　	住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあつては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
※自署しない場合は、記名押印してください。

　下記の開発行為が完了したので、諏訪市自然環境保全条例第13条の規定により届け出ます。

記
行為地		
行為地目	　	
行為完了年月日		
運用開始年月日