様式第2号（第4条関係）

開発行為変更届

年　　月　　日　
（宛先）
　諏訪市長
届出者　	住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあつては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
※自署しない場合は、記名押印してください。

　開発行為を下記のとおり変更したいので、諏訪市自然環境保全条例第12条の規定により届け出ます。

記
	(変更前)	(変更後)	
行為地	

行為の目的	
		
行為地目	
		
行為の種類	
		
行為の期間	着手予定年月日	　
	着手予定年月日	　	
	完了予定年月日	　
	完了予定年月日	　	
工事施行者の住所及び氏名(法人にあつては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)	(電話　　　―　　　―　　　)	(電話　　　―　　　―　　　)	
添付書類　次に掲げる書類のうち、変更に係るものを添付して届け出てください。
　　　　　1　開発行為計画概要書
　　　　　2　図面(位置図、実測図、現況図、土地利用計画平面図、給排水計画図、道路計画図、道路断面図及び現況写真)