Last saved by: 倉波 典子

様式第7号（第9条関係）

揚水井戸設置完了届

年　　月　　日　
（宛先）
　諏訪市長

届出者

住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名

| 法人にあつては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名
※自署しない場合は、記名押印してください。
　下記の揚水井戸の設置が完了したので、諏訪市自然環境保全条例（以下「条例」という。）第28条第1項の規定により届け出ます。

記
設置地 |
設置地目 |
設置完了年月日 |
揚水開始年月日 |
揚水井戸の深度※1 | ｍ
ストレーナーの位置※1 | 上限　　　　　ｍ　　　　　下限　　　　　ｍ
吐出口径 | ｍｍ
吐出口断面積 | ｃｍ²
揚水機の種類 |
揚水機の能力 | ｋｗ　　　　　　　　　　ｍ³／分
（裏面）

揚水試験の実施※2 | 有　　　　　　　　　　　　　　無
揚水試験結果※2 | 有　　　　　　　　　　　　　　無
揚水量 | 限界揚水量 |

適正揚水量
（限界揚水量の70％以下）

※1　揚水井戸の深度及びストレーナーの位置は、地表面からの深さを記入してください。
※2　揚水試験の実施及び揚水試験結果の項目は、条例第31条第2項に規定する揚水井戸の所有者又は管理者のみ記入してください。

添付書類　1　揚水試験の結果（限界揚水量の算出を含むもの）
　　　　　2　柱状図
　　　　　3　設置地点から200ｍ以内の既存揚水井戸等への事前影響調査の検証をした結果（限界揚水量の算出を含むもの）がわかる書類
　　　　　※ 3の書類は、条例第25条の規定により保全地域又は地下水揚水調整地域における揚水井戸の設置に関する影響調査を行う場合（条例第40条に規定する適用除外の揚水井戸を設置した場合を除く。）のみ添付してください。