Last saved by: 倉波 典子

様式第6号（第8条関係）

揚水井戸設置変更届

年　　月　　日　
（宛先）
　諏訪市長

届出者

住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名

| 法人にあつては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名
※自署しない場合は、記名押印してください。
　揚水井戸の設置に係る行為を下記のとおり変更したいので、諏訪市自然環境保全条例（以下「条例」という。）第27条の規定により、届け出ます。

記
| (変更前) | (変更後)
設置地 | |
設置の目的 | |
設置地目 | |
設置に係る 行為の期間 | 着手予定年月日 | | 着手予定年月日 |
| 完了予定年月日 | | 完了予定年月日 |
工事施行者の住所及び氏名(法人にあつては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名) | (電話　　　―　　　―　　　) | (電話　　　―　　　―　　　)

添付書類　1　位置図
　　　　　2　設置地点から200ｍ以内の既存揚水井戸等への事前影響調査書
　　　　　3　設置地点から200ｍ以内の既存揚水井戸等の所有者又は管理者の同意書
　　　　　4　揚水井戸の構造図
　　　　　5　揚水井戸の諸元及び揚水機に係る事項（深度、ストレーナーの位置、吐出口径、吐出口断面積、揚水機の種類及び能力、揚水量の計測方法）がわかる書類
（裏面）

　　　　　※ 2及び3の書類は、条例第25条の規定により保全地域又は地下水揚水調整地域における揚水井戸の設置に関する影響調査を行う場合（条例第40条に規定する適用除外の揚水井戸を設置する場合を除く。）のみ添付してください。
　　　　　※ 5の書類のうち、揚水量の計測方法については、条例第31条第2項に規定する揚水井戸である場合（条例第40条に規定する適用除外の揚水井戸を設置する場合を除く。）のみ添付してください。